Národné centrum zdravotníckych informácií nedávno vydalo správu o spotrebe liekov v minulom roku[1]. Vlani zdravotné poisťovne celkovo uhradili 1,37 mld. € za lieky, čo predstavuje 265 € na poistenca.

V porovnaní s inými štátmi V4 je to zhruba dvakrát viac a táto suma je blízka napríklad tomu čo vydáva z verejných zdrojov Holandsko. Na tomto mieste treba podotknúť, že údaje NCZI a výrobcov liekov o spotrebe liekov sa rozchádzajú a pri niektorých liekov sú rozdiely veľmi veľké. Príčiny nie sú známe a objektívnej diskusii o spotrebe liekov to nepomáha.

Doplatky pacientov za receptové lieky boli v priemere 44,3 €, okrem toho v priemere každý poistenec si zakúpil voľno-predajové lieky za cca 39 €. Celkové výdavky za lieky na občana sú v celej V4 približne rovnako vysoké.

Za lieky teda vydávame dosť, viac ako susedia a ostatné nové členské štáty Únie. V svetle tohto poznania je pre mňa zarážajúce, že Slovensko zaostáva v zavádzaní inovatívnych, originálnych liekov a nie malá časť farmakoterapie napríklad v onkológii sa deje na výnimky.

Lieky, ktoré sú registrované v Únii, sa k slovenským pacientom dostávajú ťažšie a pomalšie než napríklad k českým. Slovenský pacient (resp. jeho lekár) ak má dostať rovnaký liek ako český, musí navyše nezriedka podstúpiť administratívnu tortúru s nejasným výsledkom, prípadne sa k lieku nemusí dostať vôbec.

Slovensko, hoci vydáva na lieky sumy na poistenca porovnateľné so Slovinskom, výrazne za ním zaostáva v dostupnosti nových onkologických liekov (v Slovinsku dostupných 97% registrovaných liekov, na Slovensku 24%).

Každého napadne otázka - ako je to možné ? Kde sa stala chyba ? Pokúsim sa poskytnúť odpovede:

1. Slovensko má veľmi rigidný systém pre vstup nových liekov do kategorizácie (teda úhrady z verejného poistenia). Referencovanie cien je mechanistické a nezohľadňuje vývoj na trhu, ani medicínske aspekty (napríklad to, že sa začne používať aj pre iné indikácie). Zákonom priamo určený limit pre výšku nákladov na dosiahnutie roka kvalitného života (QALY) je tiež veľmi rigidné a je to skôr ľahká cesta ako rýchlo vylúčiť nové lieky.


2. Kategorizačná komisia často rozhoduje len na základe formálnych a ekonomických kritérií a hľadá dôvody na rýchle odmietnutie lieku. Prejavuje sa vrchnostenský princíp, chýba diskusia s pacientami, lekármi ako aj s výrobcami. Systém je vychýlený smerom k záujmom zdravotných poisťovní ako nákupcov zdravotnej starostlivosti.


3. Pripomínam, že na lieky dávajú poisťovne veľa a navyše systém vstupu nových liekov je nastavený výrazne v ich prospech. Evidentne je tu chyba. Poisťovne namiesto riadneho manažovania predpisovania liekov, vyhodnocovania nadmernej preskripcie a podvodov s liekmi, vrátane reexportov dávajú prednosť priškrteniu vstupu nových liekov do kategorizácie. Poisťovne nedostatočne využívajú zistenia revíznych lekárov a nerobia praktické závery z analýzy obrovského množstva údajov, ktoré majú k dispozícii. Je to preto, že neexistuje dostatočný tlak na ne, aby si riadne plnili úlohy v oblasti spotreby liekov.


4. Ak sa pozrieme na spotrebu liekov v minulom roku, zistíme, že sa úplne zbytočne uhrádzajú čiastočne či úplne aj lacné no veľmi často predpisované lieky (do 5 €). Úhrada len za tri z nich (Novalgin, Concor a Agen) bola vlani 3,6 mil. €. Pritom tie lieky stoja 2,7; 3,6 a 0,9 €. Takéto úhrady sú v jasne v protiklade s funkciou zdravotného poistenia - a to chrániť poistenca v prípadoch keď ide o finančne náročnú liečbu. Náklady na tieto lieky nepresahujú možnosti veľkej väčšiny slovenských domácností. Tam, kde by presiahli, musí zaintervenovať sociálny systém. Nie je však možné cez úhrady za lieky z verejného poistenia robiť plošnú sociálnu politiku.

Čo by mala presadzovať zodpovedná politická strana ?

Princípom je vyššia hodnota pre poistencov za dané zdroje. Treba sprístupniť inovatívnu modernú liečbu slovenským pacientom. Posudzovanie či sa liek bude uhrádzať z verejného poistenia by malo obsahovať nielen ekonomické kritéria ale aj medicínske aspekty. Samozrejme zdroje sú obmedzené, a tak na druhej strane, poisťovne ako nákupcovia zdravotnej starostlivosti budú musieť urobiť oveľa viac práce pre efektívne využitie zdrojov.

1. Prehodnotiť referencovanie cien liekov a využívať ho len tam, kde má opodstatnenie - napríklad pri vstupe na trh a nových indikáciach. Zabrániť všetkými prostriedkami reexportu liekov, ktoré je dôsledkom referencovania cien liekov.


2.  Zjednodušiť vstup nových liekov do systému úhrad, limit na QALY by mal hrať úlohu, no nie absolútnu (ako vylučovacie kritérium).


3. Kategorizačná komisia by mala byť povinná viesť dialóg s pacientami, lekármi i výrobcami/oprávnenými distribútormi a zverejňovať podrobné rozhodnutia zaradení či nezaradení liekov do úhrad z verejného poistenia. V prípade finančne náročných liekov by mala rozhodnutí o zaradení do kategorizácie bude nasledovať rokovanie výrobcu/oprávneného distribútora o cene s jednotlivými poisťovňami.


4. V prípadoch, že cena lieku presahuje limit QALY, resp. existujú isté pochybnosti, či ho zaradiť do kategorizácie, mali by mať zdravotné poisťovne a výrobca/oprávnený distribútor možnosť uzavrieť tzv. dohodu o riadenom vstupe (managed entry agreement)[2], ktorou by sa zdieľali finančné riziká využitia daného lieku. Tento postup odporúča Európska lieková agentúra, využila ho napríklad Česká republika pre vstup na trh 19 nových onkologických liekov.


5. Prehodnotiť kategorizáciu a úhrady lacných liekov (do 5-10 €), pričom pacientom s nízkymi príjmami sa vyššie náklady môžu kompenzovať príspevkom na lieky.


6. Zdravotné poisťovne musia podstatne zlepšiť prácu so svojimi databázami v oblasti liekového manažmentu svojich poistencov, odhaľovania podvodov v predpisovaní liekov a nadmernej preskripcii.

Rokmi pestované deformácie liekovej politiky priniesli svoje trpké ovocie. Na lieky míňame značnú časť (až 29%) solidárnych zdrojov na zdravotníctvo, no k inovatívnej modernej liečbe sa slovenský pacient dostane len po prekonaní administratívnej prekážkovej dráhy alebo vôbec.

Je najvyšší čas to zmeniť.

---------------------------------------------------------------------------------------

[1] http://www.nczisk.sk/Statisticke_vystupy/Analyticke_tabulkove_vystupy/TOP-50-liekov/Pages/default.aspx

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5378787/